Η ωμική ζώνη αποτελείται από τρία οστά, την ωμοπλάτη (Scapula), το βραχιόνιο (Humerus) και την κλείδα (Clavicle) (Εικόνα 1).

Εικόνα 1: Οστά της άρθρωσης του ώμου χωρίς και με τους μύες του πετάλου των στροφέων  

Γράφει ο Θεόδωρος Αθανασάκης, ορθοπαιδικός χειρούργος*

Τα οστά αυτά ενώνονται σχηματίζοντας δύο κυρίως αρθρώσεις (διαρθρώσεις), την γληνοβραχιόνιο μεταξύ βραχιονίου και ωμοπλάτης-η κυρίως άρθρωση του ώμου-και την ακρωμιοκλειδική μεταξύ του έξω άκρου της κλειδός και της ωμοπλάτης.

Οι σταθερότητα των αρθρώσεων αυτών εξασφαλίζεται στατικά από τους συνδέσμους της κάθε άρθρωσης (Εικόνα 2). Ιδιαίτερα για την γληνοβραχιόνιο άρθρωση η σταθερότητά της αυξάνεται από την ενέργεια του μυοτενοντίου πετάλου των στροφέων, οι οποίοι την καλύπτου από μπροστά, επάνω και πίσω.

 Εικόνα 2: Από: SobottaJ. Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου. 3η Ελληνική έκδοση. Αθήνα. Γ.Παριζιάνος. VolI, 1990:195

Το μυοτενόντιο πέταλο (RotatorCuff) αποτελείται από μπροστά από τον υποπλάτιο (Subscapularis), από πάνω από τον υπερακάνθιο (Supraspinatus) και πίσω από τον υπακάνθιο (Infraspinatus) και τον ελάσσονα στρογγύλο (Terresminor) (Εικόνα 1).

Επιδημιολογικά στοιχεία ρήξεων μυοτενοντίου πετάλου στροφέων.

(Ποιός, Πότε και Γιατί παθαίνει ρήξη) 

Οι ρήξεις του πετάλου είναι μία από τις συχνότερες παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος στον δυτικό κόσμο. Η συχνότητα μπορεί να φτάσει μέχρι και το 39% σε πληθυσμό, ο οποίος δεν παρουσιάζει συμπτώματα1. Οι «ασθενείς» αυτοί έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν κάποια στιγμή πόνο ή δυσλειτουργία του ώμου τους. Όπως έδειξε μία έρευνα2 η συχνότητα εμφάνισης της ρήξης ήταν ανάλογη με την ηλικία. Έτσι το 36% δεν εμφάνιζαν καμία ρήξη και είχαν μέσο όρο ηλικίας τα 48,7 έτη, το 33,8% εμφάνιζαν ρήξη στον ένα τους ώμο και είχαν μέσο όρο ηλικίας τα 58,7 έτη και το 30,2% εμφάνιζε ρήξη και στους δύο ώμους και είχε μέσο όρο ηλικίας τα 67,8 έτη. Η ρήξη του πετάλου ήταν κατά 30% μεγαλύτερη σε εκείνους που εμφάνιζαν συμπτώματα.

Από τους τένοντες των στροφέων εκείνος που εμφανίζει πιο συχνά ρήξη είναι του υπερακανθίου και αμέσως μετά του υπακανθίου. Μεμονωμένες ρήξεις του υποπλατίου και του ελάσσονα στρογγύλου είναι σπάνιες.

Είδη ρήξεων του τενοντίου πετάλου των στροφέων (Ταξινομήσεις)

Ως προς το μέγεθος τους οι ρήξεις ταξινομούνται καταρχάς ως μερικές και ολικές. 

Μερικές είναι οι ρήξεις κατά τις οποίες έχει φθαρεί από την έσω ή την έξω πλευρά του ο τένοντας, κατά τρόπον ώστε να είναι λεπτότερος του φυσιολογικού. Η επαφή του με το οστούν είναι πλήρης και δεν δημιουργείται κανένα κενό (τρύπα) σε αυτήν. Αυτό τον καθιστά πιο αδύναμο και ανθεκτικό στην καταπόνηση. 

Ολικές είναι οι ρήξεις στις οποίες ένα κομμάτι ή όλος ο τένοντας έχει αποκολληθεί από το οστούν, χάνοντας την επαφή του με αυτό και σχηματίζοντας μία «τρύπα» στην περιοχή. Όταν η ολική ρήξη επεκταθεί τουλάχιστον στους τρείς τένοντες ονομάζεται Μαζική.

Ως προς το χρόνο δημιουργίας τους οι ρήξεις χωρίζονται σε Οξείες, όταν δημιουργούνται αιφνιδίως, συνήθως μετά από έναν τραυματισμό, και Χρόνιες όταν γίνονται σταδιακά μέσα σε βάθος χρόνου, μετά από εκφύλιση του τένοντα.

Όταν οι ρήξεις είναι μεγάλες και δεν αποκατασταθούν, οδηγούν σε βάθος χρόνου σε λιπώδη εκφύλιση και λειτουργική καταστροφή των μυών του πετάλου των στροφέων.3 

Το 4% των ώμων που παρουσιάζουν μεγάλες ρήξεις, οι οποίες παρέμειναν χωρίς αποκατάσταση, οδηγούνται σε αρθροπάθεια (καταστροφή) της άρθρωσης του ώμου (Rotator cuff arthropathy).4

(Ακτινογραφία 1-2)

 Ακτινογραφία 1: Φυσιολογικός ώμος.  Ακτινογραφία 2: Ώμος με  αρθροπάθεια

Παθολογία των ρήξεων του πετάλου των στροφέων του ώμου

(Γιατί συμβαίνουν οι Ρήξεις)

Η αιτία της δημιουργίας των ρήξεων δεν μας είναι ακόμα απόλυτα σαφής. Έχουν διατυπωθεί πολλές θεωρίες αλλά χωρίς να είμαστε ακόμα βέβαιοι για το ποια είναι η ορθότερη. 

Οι θεωρίες χωρίζονται σε εκείνες που υποστηρίζουν ως αιτιολογία κάποιον ενδογενή παράγοντα του τένοντα5, όπως είναι η ελαττωματική αγγείωση του τένοντα, η φλεγμονή, η εκφύλισή του λόγω ηλικίας ή η εκφύλισή του λόγω μικροτραυματισμών του, και εκείνες που υποστηρίζουν κάποιον εξωγενή παράγοντα όπως η πρόσκρουση στις οστικές προεξοχές που βρίσκονται γύρω από τους τένοντες6,7,8 (ακρώμιο, κορακοειδής απόφυση), οι μεγαλύτεροι τραυματισμοί και οι κληρονομικοί παράγοντες9.

Συμπτώματα ασθενών με ρήξη του πετάλου των στροφέων του ώμου

Τα συμπτώματα που εμφανίζουν οι ασθενείς με ρήξη του πετάλου των στροφέων δεν είναι ειδικά και εμφανίζονται και σε άλλες παθήσεις του ώμου.

Ο πόνος στην περιοχή καθώς και στο πλάι και μπροστά από το βραχίονα (μπράτσο) είναι το κατεξοχήν σύμπτωμα της πάθησης. Ο πόνος αυτός μπορεί να εμφανιστεί σταδιακά ή αιφνίδια και επιτείνεται με την προσπάθεια και την εργασία. Πολλές φορές είναι ιδιαίτερα βασανιστικός κατά τη διάρκεια του ύπνου αφυπνίζοντας τον ασθενή ή μη αφήνοντάς τον να κοιμηθεί.

Η δυσλειτουργία όλου του άνω άκρου, από τον ώμο αλλά και περιφερικότερα, είναι ένα άλλο σημαντικό σύμπτωμα, το οποίο αναγκάζει τον ασθενή να εγκαταλείψει κάποιες εργασίες, που απαιτούν να σηκωθεί το χέρι ψηλά, ή βρίσκει τρόπο να τις κάνει μέσω «περίεργων» και πολυπλοκότερων κινήσεων. 

Τέλος, στις περιπτώσεις που η ρήξη είναι μαζική, αφορά δηλαδή όλους σχεδόν τους τένοντες ο ασθενής πιθανώς να μην μπορεί να σηκώσει το χέρι του πάνω από 30ο μοίρες (ψευδοπαράλυση).

 Θεραπεία των ρήξεων του πετάλου των στροφέων 

Καμία από τις ρήξεις του μυοτενοντίου πετάλου των στροφέων δεν μπορεί να αποκατασταθεί από τον οργανισμό. Όταν όμως είναι μικρές και δείχνουν να ανταποκρίνονται σε συντηρητικές θεραπείες, όπως είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και οι φυσικοθεραπείες, προτιμάμε να μην τις αποκαθιστούμε. Ως ανταπόκριση εννοούμε την πλήρη ύφεση του πόνου και την υποχώρηση της δυσλειτουργίας.

Οι μικρότερες σε μέγεθος ρήξεις, που παρουσιάζουν συμπτώματα μετά από συντηρητική θεραπεία τριών με έξι μηνών, καθώς και όλες οι μεγαλύτερες ρήξεις αντιμετωπίζονται χειρουργικά.

Η χειρουργική θεραπεία γίνεται είτε Αρθροσκοπικά, είτε Ανοιχτά.

Η αρθροσκοπική χειρουργική10 γίνεται μέσω 3 ή 4 τομών ενός εκατοστού (σαν κουμπότρυπες), μέσω των οποίων μπαίνουν ειδικά λεπτά εργαλεία και μία κάμερα. (Σχήμα 1)

  Σχήμα 1: Αρθροσκοπική μέθοδος  

Με τον τρόπο αυτό γίνεται η αποκατάσταση του σκισμένου τένοντα, η απομάκρυνση των ιστών που φλεγμαίνουν και η μεγέθυνση του χώρου των τενόντων, ώστε να μην τρίβονται στα γύρω οστά. Ο χειρουργός παρακολουθεί τους χειρισμούς του σε μία οθόνη που έχει πλάι του. Το χειρουργείο είναι ουσιαστικά χωρίς απώλεια αίματος και με πολύ μικρό μετεγχειρητικό πόνο. Αρθροσκοπικά χειρουργούνται οι μερικές και οι μικρές ολικές ρήξεις των τενόντων. 

Τα ανοιχτά χειρουργεία γίνονται μέσω μίας τομής 4 με 8 εκατοστών στο πλάι του ώμου. (Σχήμα 2) Η μέθοδος αυτή επιλέγεται για τις περιπτώσεις όπου η ρήξη του τενοντίου πετάλου είναι εκτεταμένη και η αποκατάστασή της δύσκολη11. Κάποιες από τις ρήξεις αυτές, που είναι πολύ παλαιές12, έχουν ανάγκη την προσθήκη τενοντίου μοσχεύματος κατά την αποκατάστασή τους, γεγονός που απαιτεί χειρουργική εμπειρία. 

Στις περιπτώσεις που υπάρχει μαζική ρήξη και ο ασθενής είναι μεγάλης ηλικίας προτιμάται η τοποθέτηση ειδικού τύπου ολικής αρθροπλαστική του ώμου (ανάστροφη αρθροπλαστική) και όχι η αποκατάσταση των τενόντων, η οποία είναι πρακτικά αδύνατη.

 Σχήμα 2: Έξω πλάγια προσπέλαση του ώμου.  

Η καθήλωση των τενόντων στο οστούν σε όλες τις περιπτώσεις γίνεται με ειδικά διοστικά ράμματα10. 

Στο τέλος της επέμβασης το άκρο τοποθετείται σε ειδικό νάρθηκα απαγωγής που προστατεύει τη συρραφή του τένοντα, για 4 εβδομάδες. Από την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα ξεκινούν φυσικοθεραπείες, οι οποίες αρχικά περιλαμβάνουν παθητικές κινήσεις του ώμου, μετά την έκτη εβδομάδα συμπληρώνονται με ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις και μετά τη δέκατη εβδομάδα γίνονται ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του ώμου. 

Συνήθως το μετεγχειρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης διαρκεί περί τις 12 εβδομάδες (3 μήνες).

*Αθανασάκης Θεόδωρος

Ορθοπαιδικός χειρούργος

Εξειδικεύσεις στις παθήσεις ποδιού και ποδοκνημικής

Εξειδιεκέυσεις στην ορθοπαιδική παιδιών

Clinical fellow scullthess clinic Zurich Swiss

Clinical fellow Balgrist University Hosp Zurich Swiss

Παίδων Αγία Σοφία Β ορθ. Κλινική

Ιατρείο Κνωσσού 236 & Καστέλλι Πεδιάδος

ΤΗΛ 2810 327 988   ΚΑΣΤΕΛΛΙ  28910 29300  ΚΙΝ. 6937 363 880

www.creteorthopedics.gr

email.athanasakis8@yahoo.gr