Γράφει ο Κώστας Πηγάκης

Ο αριθμός των παιδιών που πάσχουν από άσθμα συνεχώς αυξάνεται. Αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες απουσίας των παιδιών από το σχολείο και των γονέων τους από την εργασία τους. Το άσθμα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία (ακόμη και στη βρεφική). Στην πρώτη παιδική ηλικία είναι πιο συχνό στα αγόρια , ενώ τα ποσοστά εξισώνονται στη εφηβεία.

Η έκβαση του παιδικού άσθματος είναι υποχώρηση ή βελτίωση σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των περιπτώσεων και υποτροπή σε ποσοστό 10-20%. Το παιδικό βρογχικό άσθμα χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια απόφραξης των αεραγωγών, χρόνια φλεγμονή των βρόγχων και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα τoυ παιδικού άσθματος είναι ο βήχας ή/και ο συριγμός. 

Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται ή επιδεινώνονται τη νύκτα, μετά από άσκηση, έκθεση σε περιβάλλον με χαμηλή θερμοκρασία ή αλλεργιογόνα καθώς και μετά από μια ιογενή λοίμωξη του αναπνευστικού. Οι κυριότερες διαφορές μεταξύ παιδικού άσθματος και άσθματος ενηλίκων αφορούν κυρίως τις ηλικιακές ομάδες μέχρι τα πέντε έτη, δηλαδή τα βρέφη και τα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Βρογχικό άσθμα κατά την προσχολική και σχολική ηλικία Επειδή τα πρώτα συμπτώματα του βρογχικού άσθματος συχνά εμφανίζονται πριν τη

συμπλήρωση της ηλικίας των 6 ετών, τίθεται πολλές φορές το ερώτημα εάν παιδιά προσχολικής ηλικίας με επεισόδια βήχα και συριγμού θα πρέπει να λάβουν αντιασθματική αγωγή. Αυξημένο κίνδυνο για άσθμα έχουν παιδιά που στα 3 πρώτα έτη της ζωής τους παρουσιάζουν 4 τουλάχιστον επεισόδια συριγμού εντός 12 μηνών και πληρούν ένα από τα ακόλουθα μείζονα ή δύο από τα παρακάτω ελάσσονα κριτήρια:

Μείζονα Κριτήρια:

1) Ιστορικό άσθματος σε έναν από τους γονείς.

2) Διάγνωση εκζέματος στο παιδί.

3) Ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα.

Ελάσσονα Κριτήρια:

1) Ευαισθητοποίηση σε τροφικά αλλεργιογόνα.

2) Ηωσινοφιλία στο περιφερικό αίμα (τουλάχιστον 4%).

3) Ιστορικό συριγμού χωρίς την παρουσία ιογενούς λοίμωξης.

Οι συχνότεροι εκλυτικοί παράγοντες στα παιδιά είναι:

 λοιμώξεις αναπνευστικού (συχνότερα οι ιογενείς)

 αλλεργιογόνα (τροφικά και περιβαλλοντικά)

 χημικές ουσίες (καπνός τσιγάρου, μόλυνση περιβάλλοντος)

 άσκηση (το έντονο κλάμα ή γέλιο είναι ισοδύναμο άσκησης σε βρέφη και νήπια)

 στρες

Αργότερα, κατά τη σχολική ηλικία τα παιδιά με βρογχικό άσθμα σταδιακά εγκαθιστούν μια κλινική εικόνα, όμοια με εκείνη που εμφανίζουν οι ασθματικοί έφηβοι και ενήλικες. Το παιδί το οποίο έρχεται με συμπτώματα άσθματος, θα πρέπει να τοποθετηθεί από τον γιατρό σε μία από τις παρακάτω κατηγορίες:

 Φυσιολογικό παιδί

 Ασθματικό παιδί

 Άλλα σοβαρά υποκείμενα νοσήματα. Εναλλακτικά αίτια υποτροπιάζοντων επεισοδίων συριγμού, κυρίως στην προσχολική ηλικία είναι:

 Η νόσος των ανώτερων αεραγωγών: υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, οπισθορρινική έκκριση, παραρινοκολπίτιδα, αλλεργική ρινίτιδα

 Κυστική ίνωση

 Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών

 Συστηματικές ανοσοανεπάρκειες

 Συγγενείς καρδιοπάθειες

 Ενδοβρογχική νόσος: ξένο σώμα, όγκος

 Συγγενείς και επίκτητες ανωμαλίες οι οποίες προκαλούν στένωση των αεραγωγών: αγγειακοί δακτύλιοι, διογκωμένοι λεμφαδένες.

 Προβλήματα οισοφάγου – κατάποσης: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, τραχειοβρογχικό συρίγγιο.

 Άγχος/ψυχολογικά προβλήματα του παιδιού ή της οικογένειας 

Γενικό σχήμα αντιμετώπισης του παιδικού άσθματος κατά τη σχολική και προσχολική ηλικία.  Η προτεινόμενη θεραπευτική αγωγή αντιμετώπισης του βρογχικού άσθματος κλιμακώνεται ανάλογα με τη συχνότητα και το επίπεδο ελέγχου των συμπτωμάτων. 

Για άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων συστήνεται η χορήγηση β2 αγωνιστή βραχείας διάρκειας δράσης (π.χ. Aerolin). Μια σειρά από επιλογές προτείνονται αναφορικά με τα ρυθμιστικά φάρμακα, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τη συχνότητα των συμπτωμάτων. Η χαμηλή δόση εισπνεόμενου κορτικοειδούς αποτελεί το πρώτο βήμα για την έναρξη αντιφλεγμονώδους αγωγής τόσο στα 5 πρώτη έτη της ζωής όσο και αργότερα. Εναλλακτικά, μπορεί να επιλεγεί αναστολέας των λευκοτριενίων (μοντελουκάστη). Εφόσον τα συμπτώματα δεν ελέγχονται με τη χαμηλή δόση κορτικοειδούς, το επόμενο (δεύτερο) βήμα σε όλα τα παιδιά και εφήβους είναι η αγωγή με μεσαία δόση εισπνεόμενου κορτικοειδούς. Εναλλακτική θεραπευτική επιλογή για τα παιδιά ηλικίας 5 ετών ή μεγαλύτερης θεωρείται η χαμηλή δόση εισπνεόμενου κορτικοειδούς μαζί με β2 αγωνιστή μακράς δράσης ή μοντελουκάστη. 

Εάν ούτε και με τους προηγούμενους θεραπευτικούς χειρισμούς επιτευχθεί ο πλήρης έλεγχος των συμπτωμάτων τότε προτείνεται η χορήγηση συνδυασμού β2 αγωνιστή μακράς δράσης ή μοντελουκάστης και μεσαίας (τρίτο βήμα) ή υψηλής δόσης (τέταρτο βήμα) εισπνεόμενου κορτικοειδούς. Ως πέμπτο βήμα, σε μικρό αριθμών παιδιών με σοβαρό μη ελεγχόμενο άσθμα με τη συνήθη αγωγή μπορεί να απαιτηθεί χορήγηση κορτικοειδών από το στόμα ή μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι της IgE για την επίτευξη πλήρους ελέγχου των συμπτωμάτων. 

Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση β2 αγωνιστών μακράς διάρκειας δράσης σε παιδιά ηλικίας 4 ετών ή μικρότερης, συμπεριλαμβάνεται στις οδηγίες , παρότι η πρακτική αυτή δεν

έχει μελετηθεί επαρκώς. Οι β2 αγωνιστές μακράς δράσης συνοδεύονται από ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες όταν χορηγούνται στην προτεινόμενη δοσολογία και συνοδεύονται

από εισπνεόμενα κορτικοειδή.

ΣΥΜΠΕΡAΣΜΑΤΑ

 Χρησιμοποιούνται δύο είδη φαρμάκων, τα ρυθμιστικά και τα ανακουφιστικά.

 Οι ταχείας δράσης εισπνεόμενοι β2 – διεγέρτες είναι η πιο κατάλληλη θεραπεία ταχείας ανακούφισης για παιδιά και είναι φάρμακο εκλογής για τον οξύ βρογχόσπασμο.

 Η χορήγηση χαμηλής δόσης εισπνεόμενου κορτικοειδούς είναι η θεραπεία εκλογής για τον έλεγχο ασθματικών συμπτωμάτων ήπιας-μέτριας βαρύτητας, σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας. Εναλλακτική θεραπευτική επιλογή είναι η χορήγηση μοντελουκάστης.

 Επί μη ελέγχου των συμπτωμάτων, συστήνεται η αύξηση της χαμηλής δόσης του εισπνεόμενου κορτικοειδούς σε μεσαία δόση. Εναλλακτικά, και για να αποφευχθεί  η αύξηση της δόσης κορτικοειδούς από χαμηλή σε μεσαία, προτείνεται η προσθήκη β2 αγωνιστή μακράς δράσης ή μοντελουκάστης.

 Σε καμία περίπτωση τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης δεν πρέπει να χορηγούνται χωρίς να συνοδεύονται από εισπνεόμενα κορτικοειδή.

 Η μακροχρόνια χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοειδών δεν έχει φανεί ότι συνδέεται με αύξηση της οστεοπόρωσης ή με κατάγματα και δεν επηρεάζει σημαντικά την ανάπτυξη των παιδιών.

 Η συμμόρφωση στην θεραπεία είναι δύσκολη στα παιδιά.

 Υπάρχει αναγκαιότητα διακοπής του καπνίσματος από τους γονείς, γιατί το κάπνισμα τόσο κατά την κύηση, όσο και κατά την παιδική ηλικία προδιαθέτει στην εκδήλωση άσθματος στα παιδιά.

 Πρέπει να ενθαρρύνεται ο θηλασμός.

 Πρέπει να γίνεται αποφυγή των εκλυτικών αιτίων.

Το παιδικό άσθμα έχει πολλά πρόσωπα και είναι μία ασθένεια που πρέπει να κατανοήσουμε κι όχι να φοβόμαστε. Αν το παιδί σας έχει άσθμα μάθετε όσα περισσότερα μπορείτε για αυτή την ασθένεια και συνεργαστείτε με το γιατρό του παιδιού σας. Αυτό θα προσφέρει στο παιδί σας την καλύτερη πιθανότητα να ελεγχθεί το άσθμα του και να έχει μία φυσιολογική, υγιή και χαρούμενη ζωή. Η πρόγνωση του παιδικού άσθματος από μελέτες που έχουν γίνει και στην Ελλάδα είναι αρκετά καλή αφού 60% των παιδιών που εμφάνισαν άσθμα σε προσχολική ηλικία ήταν ασυμπτωματικά στην ηλικία των 7 ετών ενώ μόνο το 7% αυτών είχαν συμπτώματα σε ηλικία 18 ετών. Θα πρέπει να τονισθεί ότι τα

ασθματικά παιδιά, όταν είναι υπό αγωγή και το άσθμα τους ελέγχεται πλήρως, δεν πρέπει να υποβάλλονται σε παράλογες απαγορεύσεις, ενώ είναι σε θέση να συμμετέχουν στην

πλειοψηφία των δραστηριοτήτων των συνομηλίκων τους.

ΠΗΓΑΚΗΣ Μ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, MD, MSc(c)

ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ – ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ

Μ/θείς στην Επείγουσα Προνοσοκομειακή Ιατρική

Μ/θεις στην Κλινική Εργοσπιρομετρία & Αποκατάσταση

Επ. Δ/ντης Μονάδας Εντατικής Θεραπείας Creta Interclinic

Επιστημ. συνεργάτης Παιδοπνευμονολογικής Μονάδας του Νοσοκομείου παίδων ‘’ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ΄΄