Τυχαίο δείγμα: Ασφαλισμένος του ΕΟΠΥΥ που νοσηλεύθηκε σε συμβεβλημένη με τον οργανισμό ιδιωτική κλινική και χρειάστηκε να εισαχθεί και σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, κλήθηκε να πληρώσει από την τσέπη του 31.628 ευρώ. Η χρέωση αυτή χαρακτηρίστηκε από τον ΕΟΠΥΥ καταχρηστική, αφού έγινε με το αιτιολογικό της αναβάθμισης θέσης όταν στις ΜΕΘ δεν υφίσταται διαφορά θέσεως.

Αυτή είναι μία από τις πολλές περιπτώσεις που οι ασφαλισμένοι καλούνται να πληρώσουν πολύ ακριβά τη νοσηλεία τους σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές. Με την αιτιολογία της νοσηλείας σε ανώτερη θέση από αυτή που δικαιολογεί ο ΕΟΠΥΥ, ιδιωτικές κλινικές χρεώνουν ασφαλισμένους με αρκετές χιλιάδες ευρώ, και σε πολλές περιπτώσεις χωρίς να τους ενημερώνουν με σαφήνεια εκ των προτέρων για την επιπλέον επιβάρυνση. Μάλιστα καταγράφονται και περιπτώσεις που χρεώνονται επιπλέον οι ασφαλισμένοι για αναλώσιμα υλικά και εξετάσεις, το κόστος των οποίων ωστόσο καλύπτεται από την αποζημίωση του ΕΟΠΥΥ με βάση τα ΚΕΝ (Κλειστά Ελληνικά Νοσήλια). Ο «λογαριασμός» είναι ιδιαίτερα βαρύς όταν ο ασθενής νοσηλεύεται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, αφού υπάρχουν ιδιωτικά νοσοκομεία που χρεώνουν 5.000 ευρώ –ή και περισσότερα– την ημέρα τη νοσηλεία σε εντατική.

Η έκθεση της Υπηρεσίας Ελέγχου Δαπανών Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΥΠΕΔΥΦΚΑ) του ΕΟΠΥΥ για το 2015, η οποία δημοσιοποιήθηκε από τη γενική επιθεωρήτρια Δημόσιας Υγείας, είναι αποκαλυπτική. Τρεις στις τέσσερις παραβάσεις που εντοπίστηκαν από συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές αφορούσαν επιπλέον χρεώσεις στους ασφαλισμένους σε νοσηλείες. Μόνο σε 16 περιπτώσεις οι καταχρηστικές χρεώσεις των κλινικών κόστισαν στους ασφαλισμένους το ποσό των 154.835 ευρώ. Οπως ενδεικτικά αναφέρεται στην έκθεση, ιδιωτική κλινική προέβη σε καταχρηστική χρέωση ασφαλισμένου για τη νοσηλεία του σε ΜΕΘ, με χρέωση ΚΕΝ, με το ποσό των 31.628 ευρώ. Τριάντα χιλιάδες ευρώ ήταν η επιπλέον χρέωση ιδιωτικής κλινικής σε άλλον ασφαλισμένο, αφού σύμφωνα με την ΥΠΕΔΥΦΚΑ χρεώθηκε για τη νοσηλεία του με 32.592 ευρώ, ενώ μετά την επεξεργασία των στοιχείων η οφειλή του θα έπρεπε να περιοριστεί στο ποσό των 2.230 ευρώ (!). Σε άλλη περίπτωση ασφαλισμένος χρεώθηκε 2.400 ευρώ, όταν δεν θα έπρεπε να χρεωθεί καθόλου, διότι υποβλήθηκε σε καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Σύμφωνα με την ισχύουσα σύμβαση, ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει για τη νοσηλεία ασφαλισμένων σε τετράκλινα δωμάτια ιδιωτικών κλινικών και με βάση τα ΚΕΝ. Ο ασφαλισμένος έχει συμμετοχή 30% (50% ο ασφαλισμένος του ΟΓΑ) επί των ΚΕΝ, ενώ πληρώνει και επιπλέον την αμοιβή του γιατρού. Οπως όμως ανέφερε στην «Κ» στέλεχος του ΕΟΠΥΥ, «στους ασφαλισμένους χρεώνονται καταχρηστικά ποσά για αναβάθμιση θέσης. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, στην κλινική δεν υφίσταται καν τετράκλινος θάλαμος, και σε κάποιες ούτε καν τρίκλινος, με αποτέλεσμα να είναι αναγκαστική η επιλογή ανώτερης θέσης. Οι ασφαλισμένοι καλούνται να υπογράψουν υπεύθυνες δηλώσεις με αίτημα την αναβάθμιση θέσης, με αόριστο περιεχόμενο. Δεν εμπεριέχουν σαφείς οικονομικούς όρους και ενημέρωση για τις χρεώσεις που θα ακολουθήσουν, οι οποίες θα όφειλαν να αφορούν μόνο την ξενοδοχειακή υποδομή της ανώτερης θέσης και όχι παροχές που είναι ίδιες, ανεξαρτήτως θέσης. Είναι ενδεικτικό ότι σε ιδιωτικό θεραπευτήριο έχουν καταγραφεί χρεώσεις ακόμη και για αναλώσιμα υλικά και εξετάσεις, τα οποία όμως περιλαμβάνονται στα αποζημιούμενα ΚΕΝ».

Ο αντίλογος από την πλευρά στελεχών ιδιωτικών κλινικών είναι ότι οι ασφαλισμένοι είναι ενήμεροι για τις επιπλέον χρεώσεις και ότι ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει λιγότερο σε σχέση με το πραγματικό κόστος, ειδικά στις ΜΕΘ. Ο πρόεδρος της Πανελλήνιας Ενωσης Ιδιωτικών Κλινικών Γρηγόρης Σαραφιανός, μιλώντας στην «Κ», σημειώνει ότι «όταν πρόκειται για προγραμματισμένα περιστατικά, ο ασθενής ενημερώνεται εκ των προτέρων για το τι θα πληρώσει». Ωστόσο, παραδέχεται ότι σε έκτακτα παθολογικά περιστατικά μπορεί να υπάρξουν παρεξηγήσεις. «Οταν έρχεται ο ασθενής και απλώς πονάει, μπαίνει στη διαδικασία της διερεύνησης με εξετάσεις και δεν μπορείς από την αρχή να είσαι ξεκάθαρος τι θα κληθεί τελικά να πληρώσει ο ίδιος», σημειώνει.

Εγκριση σε πραγματικό χρόνο

Με έγκριση σε πραγματικό χρόνο των ποσών που χρεώνονται από τις ιδιωτικές κλινικές σε ΕΟΠΥΥ και ασφαλισμένους, αύξηση του ποσοστού θέσεων που «δεσμεύει» για τους ασφαλισμένους του στις ιδιωτικές κλινικές και ενημερωτική καμπάνια, θα επιχειρήσει ο ΕΟΠΥΥ να αντιμετωπίσει το πρόβλημα των καταχρηστικών χρεώσεων των ιδιωτικών κλινικών. Ηδη αυτήν τη στιγμή είναι σε εξέλιξη ένα «παζάρι» μεταξύ του Οργανισμού και των εκπροσώπων των ιδιωτικών κλινικών, στο πλαίσιο της διαπραγμάτευσης για τις νέες συμβάσεις σχετικά με το πόσες κλίνες και ποιας κατηγορίας θα διαθέτουν για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, χωρίς επιπλέον χρέωση. Σε κάθε περίπτωση, «παρελθόν» πρέπει να θεωρείται η αναφορά σε τετράκλινα στη νέα σύμβαση, αφού ελάχιστες κλινικές διαθέτουν τέτοιους θαλάμους νοσηλείας. Κατά πληροφορίες, ο ΕΟΠΥΥ ξεκίνησε το παζάρι, «ζητώντας» από τις κλινικές το 40% των κλινών τους, με τους κλινικάρχες να θέλουν να κατεβάσουν πολύ τον πήχυ, περιορίζοντας μάλιστα την προσφορά στην Γ΄ θέση.

Πάντως, το πρόβλημα αναμένεται να λυθεί σε μεγάλο βαθμό με το επικείμενο νέο σύστημα ελέγχου του ΕΟΠΥΥ, δηλαδή την έγκριση σε πραγματικό χρόνο και όχι εκ των υστέρων των χρεώσεων των ιδιωτικών κλινικών, που θα διασφαλίζει και τον Οργανισμό αλλά και τους ασφαλισμένους από «φουσκωμένους» λογαριασμούς.